池上駅前城南歯科
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ター
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予約
お客様のお名前や電話番号などを入力してください。
予約が完了するとご記入いただいた電話番号にショートメールが送信されます。
★問診表の記入がありますので10分前にお越しください★
初診の方は通常、検査・資料撮り・カウンセリング・説明・応急処置等で1時間から1時間半のお時間をいただいております。
お急ぎの方は連絡事項欄にお急ぎの旨、当院を出発されたい時間などをご記入ください。
予約日時
12月17日(火) 12時30分~
お名前
電話番号
(※携帯番号)
痛み
少し痛む
かなり痛む
痛みはない
その他
ご年齢
0~8才
9~17才
18~29才
30~39才
40~49才
50~59才
60~69才
70~79才
80才~
確認
当院を受診するのは初めてです→確認済み
連絡事項
(再診の方はお電話にてご予約ください。)
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