のせ歯科
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予約
お客様のお名前や電話番号などを入力してください。
初めて来院される方は、問診票のご記入や患者様のお話を聞かせていただきたいので、診療時間の10分前にご来院ください。ご予約された時間にいらっしゃらない場合は、通常の初診よりも治療内容が限られます。ご容赦ください。
※ご予約の変更やキャンセルは必ずお電話をいただきますようお願い致します。キャンセルを複数回された方はご予約が取れなくなりますのでご注意下さい。
予約日時
6月24日(月) 15時30分~
(来院:15時20分)
お名前
電話番号
(※携帯番号)
痛み
少し痛む
かなり痛む
痛みはない
その他
再診かどうか
この歯科医院をはじめて利用します
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連絡事項
(携帯電話の番号を登録いただきますと、ご予約された日時をSMSで通知致します。)
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