うえすぎ歯科医院
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予約
お客様のお名前や電話番号などを入力してください。
初めて来院される方は、問診票のご記入や患者様のお話を聞かせていただきたいので、診療時間の10分前にご来院ください。ご予約された時間にいらっしゃらない場合は、通常の初診よりも治療内容が限られます。ご容赦ください。
※ご予約の変更やキャンセルは必ずお電話をいただきますようお願い致します。キャンセルを複数回された方はご予約が取れなくなりますのでご注意下さい。
予約日時
6月28日(金) 11時0分~
お名前
電話番号
年齢
14歳以上
6歳~13歳
6歳未満
連絡事項
(※何かあれば)
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