ひらい歯科クリニック
イン
ター
ネット
予約
お客様のお名前や電話番号などを入力してください。
症状に該当項目が無ければ、連絡事項に入力してください ※1度でも来院されたことがある方はお電話にてご予約をお願いします。 ※初回は検査が中心となりますのでご了承下さい。 このコードは、次のようにページの 内のなるべく上のほうに貼り付けてください。 また、開始タグ の直後にこのコードを次のように貼り付けてください。
予約日時
5月30日(金) 15時30分~
(来院:15時25分)
お名前
電話番号
歯
痛む
かけた
詰め物がとれた
その他
歯茎
痛む
腫れている
出血する
その他
連絡事項
(歯石取り、定期健診など治療以外をご希望の方は直接お電話でご予約ください)
時間の選択に戻る
日にちの選択に戻る
Powered by
SMSデンタルアポ